「冰山一角」這一詞對多數人來說已不陌生，我們常常被教育著，必須了解眼前的問題可能只是冰山的一角，浮上水面的冰層容易發現，但暗藏在底下的一面，由於無法辨識，對它的形狀、大小一無所知，於是我們便無法有效去預測冰山接下來的變化。
在專案執行的過程中，經常需要從監控的結果，去分析潛在風險，或者試圖尋找問題發生的原因。「根本原因分析」是一種簡單的工具，透過因果關係圖來幫助PM釐清問題，對症下藥（治本）。
上圖是以電影【聖母峰】為背景所畫的分析圖，【聖母峰】故事改編自1996年珠穆朗瑪峰事故，描述四支登山隊伍在攻頂的途中，遭到險惡的暴風雪襲擊。雖然暴風雪無法預測，但死傷卻超乎預期嚴重，而且來自各方的訊息交錯複雜，讓人難以斷定主因我們希望透過根本原因的練習，來幫我們釐清脈絡。
首先，我們將劇中收集到的資訊以小卡方式一一排列，每張小卡代表一個造成山難擴大的可能原因，接著依序將彼此的因果關係以箭頭畫上，例如隊員意識不清是由於氧氣不足所造成，我們便從氧氣不足與意識不清之間畫一條連結線，並將箭頭指向意識不清，反覆執行直到全部的小卡都彼此確認過關係。每張小卡都確認因果之後，小卡箭頭只進不出者，就是最常被誤以為主要問題的，也就是所謂露出在水面的冰山一角。箭頭只出不進者，才是我們要找出的根本原因。
從分析的結果發現，道格的延誤、領隊未能在下午兩點前強制隊員下山、溝通不良，甚至後續的救援不利都有許多被指向的箭頭，表示這些都是浮上表面初階原因，當然這些行為都會加劇山難的程度，但若執著於解決治標，而未探究背後的真因，就無法訂定有效的防堵機制，避免如此嚴重的山難再次發生。
唯一一個箭頭只出不進的是登山客過多，由於同一時間太多遊客前往，在未能有效管控秩序的情況下，彼此搶道、等待攀爬繩索，無形間浪費了太多時間與體力，使團隊越拖越長，下山時間也比預期延遲太多。由於隊伍拖延，氧氣消耗快，在高山低溫低壓的環境下，開始有部分成員出現意識不夠清晰的狀態，分不清氧氣瓶是否充足或者無線電另一頭究竟在說些什麼。隨後而來的暴風雪雖然又大又急，但若登山隊能遵守下午兩點前下山的規定，其實就能避開大部分的風險。
想避免類似的山難發生，勢必得管制登山人數，否則即便攜帶再多的氧氣或無線電，也無法避免拖長的隊伍延誤時遭遇的風險。這也是專案執行過程中容易被忽視的一環，假如我們太過執著於如期如質完成專案，很有可能為了快速解決眼前的問題，而選擇了治標不治本的方法，長期來說，將會製造更多潛在風險，進而成為難解的歷史包袱。
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